Pflegekassenleistungen

Wer ist versichert?

Die Pflegeversicherung betrifft alle Krankenversicherten. Als Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wird man Mitglied der Pflegekasse dieser Krankenkasse auch ohne Antrag.
Ist man freiwillig bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, hat man die Wahl zwischen sozialer oder privater Pflegeversicherung. Dazu muss man aber bei der gesetzlichen Krankenkasse einen Antrag stellen.
Wenn man privat krankenversichert ist, schließt man eine private Pflegeversicherung ab.

Ziel der Pflege:

Vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren; die Kommunikation zu verbessern;
geistig, seelisch und körperlich Behinderte, psychisch Kranke und geistig verwirrte Menschen sollen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurechtfinden können.

Was sind pflegerische Tätigkeiten?

Pflege findet entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Verrichtungen statt:

Im Bereich der Körperpflege:

• Waschen / Duschen / Baden
• Zahnpflege
• Kämmen
• Rasieren
• Darm- oder/und Blasenentleerung

Im Bereich der Ernährung:

• mundgerechte Zubereitung der Nahrung
• Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

Im Bereich der Bewegung:

• Aufstehen und Zubettgehen
• An- und Auskleiden
• Stehen / Gehen
• Treppen steigen
• Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:

• Einkaufen
• Kochen
• Reinigen der Wohnung
• Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung
• Heizen

Welche Pflegestufen gibt es?

Pflegestufe I:

Eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Stufe I besteht, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach die Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig ist.
Insgesamt muss der Pflegebedarf pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens 46 Minuten betragen muss.

Pflegestufe II:

Bei der Pflegestufe II muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach die Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen.
Insgesamt muss der Pflegebedarf pro Tag mindestens 3,0 Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerischen Verrichtungen mindestens 2,0 Stunden betragen muss.

Pflegestufe III:

Bei der Pflegestufe III muss rund um die Uhr, also auch nachts, Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach die Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen.
Insgesamt muss der Pflegebedarf pro Tag mindestens 5,0 Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung mindestens 4,0 Stunden umfassen muss.

Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationspflege?

Pflegebedürftige, die ihre Pflege in geeigneter Form selbst sicherstellen (z.B. durch Angehörige, Nachbarn, Freunde), können sich für die monatliche Zahlung des Pflegegeldes entscheiden.
Im Rahmen dieser Leistung sieht der Gesetzgeber in regelmäßigen Abständen einen Pflegeeinsatz durch einen Vertragspartner der Pflegekasse vor. Als Beitrag zur Qualitätssicherung der häuslichen Pflege soll damit, durch Beratung und Hilfestellung, auf eine Entlastung der Pflegeperson hingewirkt und mögliche Pflegefehler rechtzeitig erkannt werden. Die Kosten für diese Maßnahme trägt die Pflegekasse.
Das Pflegegeld und die Häufigkeit der abzurufenden Pflegeeinsätze sind entsprechend dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt:
Pflegestufe I: 215,00 € / ein Pflegeeinsatz pro Halbjahr
Pflegestufe II: 420,00 € / ein Pflegeeinsatz pro Halbjahr
Pflegestufe III: 675,00 € / ein Pflegeeinsatz pro Vierteljahr

Sachleistungen erhalten Pflegebedürftige, die im eigenen Haushalt oder im Haushalt, in dem sie aufgenommen wurden, gepflegt werden. Die Sachleistungen erbringt ein zugelassener Pflegedienst, der Vertragspartner der Pflegekasse ist und direkt mit der Pflegekasse abrechnet. Ein zugelassener Pflegedienst kann den Pflegekassen monatlich maximal folgende Beträge in Rechnung stellen.

Pflegestufe I: 420,00 €
Pflegestufe II: 980,00 €
Pflegestufe III: 1470,00 €

Falls Kombinationsleistungen gewählt werden und der Pflegedienst die Pflegesachleistungen nicht ausgeschöpft hat, kann die Pflegekasse anteilig Pflegegeld ausbezahlen.

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

• Pflegeantrag bei der zuständigen Pflegekasse anfordern; diese überprüft die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
• Pflegeantrag ausfüllen und einreichen
• die Pflegekasse veranlasst eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), welcher vor Ort prüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegestufe erfüllt sind
• die Pflegekasse klärt den Antragsteller über die Mitwirkungspflicht auf und fordert ihn auf, dem MDK eine Einwilligung zum Einholen von Auskünften bei seinem behandelndem Arzt oder den ihn betreuenden Pflegepersonen einzuholen
• MDK holt Auskünfte von Ärzten und Pflegepersonen ein
• Begutachtung der Auskünfte durch geschultes und qualifiziertes Personal des Medizinischen Dienstes
• Besuchstermin wird schriftlich erteilt
• MDK prüft vor Ort, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe vorliegt
• MDK teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Prüfung mit: Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegestufe und Umfang der Pflegebedürftigkeit oder auch ob eine vollstationäre Pflege erforderlich ist
• die Pflegekasse teilt dem Versicherten schriftlich mit, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt sowie die Pflegestufe mit den Leistungen
• gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann innerhalb von 4 Wochen schriftlich Widerspruch eingelegt werden

Was wir für Sie tun können:

Grundpflege:

Wir unterstützen, leiten den Pflegebedürftigen an oder übernehmen Maßnahmen im Bereich der Körperpflege, Ernährung und Mobilität.
Dazu gehört z.B. die Morgen- und Abendtoilette, Hilfe beim Toilettengang, Haar- und Nagelpflege, Betten machen, Lagern und Mobilisieren, Zubereitung der Mahlzeiten, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, Einkaufen, Waschen der Wäsche, Reinigung des Lebensbereiches usw.

Behandlungspflege:

Von Behandlungspflege spricht man, wenn im Rahmen einer ärztlichen Behandlung eine pflegerische Versorgung notwendig ist. Sie wird vom Arzt verordnet, um einen Krankenhausaufenthalt zu verkürzen oder zu vermeiden und um die ärztliche Behandlung zu sichern.

Dazu gehört z.B. Verbandswechsel, Dekubitusbehandlungen, Injektionen verabreichen, Blutzucker- oder Blutdruckmessungen, Stomaversorgung, Medikamentenabgabe, Anlegen von Kompressionsverbänden usw.

Wenn Sie Pflegegeld in Anspruch nehmen, besuchen wir Sie gerne zu den erforderlichen Pflegeberatungen nach § 37 Abs. 3.
Die Pflegeberatung dient zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der Beratung der pflegenden Angehörigen.

Die Pflegekraft hilft Ihnen dabei

• einzuschätzen, ob die Pflegestufe noch angebracht ist
• zu erkennen, ob zusätzliche Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich wären
• festzustellen, ob der Pflegebedürftige noch zusätzliche Pflegeleistungen benötigt, z.B. Verbandswechsel

Außerdem berät die Pflegekraft

• über Pflegehilfsmittel, die Ihnen die Pflege erleichtern
• kann bei Bedarf zusätzliche Hilfe anbieten oder aufzeigen
• gibt Hinweise auf Pflegekurse, die außer Haus stattfinden, bzw. über Pflegeanleitung zu Hause

Sie erhalten eine Bescheinigung über das Ergebnis des Pflegeeinsatzes. Dieser Nachweis wird von uns auch an die Pflegekasse weitergeleitet.

Verhinderungspflege

Zur Entlastung der Pflegeperson gewährt die Pflegekasse nach einer Pflegetätigkeit von 6 Monaten die so genannte Verhinderungspflege. Wir übernehmen dann gerne die stunden- oder tageweise Betreuung ihres Pflegebedürftigen. Pro Kalenderjahr können bis zu 1470,00 € Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden.

§ 45 Betreuungsleistungen

Dabei handelt es sich um ergänzende Leistungen für Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf.
Monatlich können 100,00 € in Anspruch genommen werden. (Berechtigt ist, wer bisher 460,00 € jährlich in Anspruch nehmen durfte.)
Neu seit 01.07.2008 können auch Patienten ohne Pflegestufe Betreuungsleistungen erhalten. Dazu muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. (Verfahren siehe MDK-Einstufung)
Bei einem höheren allgemeinen Betreuungsbedarf kann die Pflegekasse auch einen Betrag von 200,00 € monatlich gewähren.

Anspruchsvoraussetzungen für 100,00 € pro Monat:

• unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
• Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
• unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
• tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
• im situativen Kontext inadäquates Verhalten
• Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
• Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
• Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagssituationen geführt haben
• Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
• Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
• Verkennen der Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
• Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
• zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Einschränkungen müssen in mindestens 2 davon, mindestens 1 aus 1-9 vorliegen